Las enfermedades infecciosas pueden transmitirse directamente de
persona a persona o a través de vectores, ya sean animados o inanimados.
1- Transmisión vertical: es la que ocurre de
madre a hijo durante la gestación o en el momento del parto. La transmisión
transplacentaria ocurre en forma típica en diferentes enfermedades como
rubéola, enfermedad por Citomegalovirus e infección por VIH.
Otros gérmenes como Streptococcus ß hemolítico grupo B, N.
gonorrhoeae y
virus herpes 2 entran en contacto con el recién nacido durante su pasaje por el
canal de parto.
2- Contacto directo: numerosas enfermedades se
diseminan debido a un contacto directo entre un huésped susceptible y un
individuo infectado. Este contacto puede ser sexual, mano-mano o a través de
gotitas de secreciones respiratorias.
Las enfermedades venéreas o de transmisión sexual se transmiten durante las
relaciones sexuales, como por ejemplo gonorrea, sífilis, infección por HIV,
herpes y hepatitis B. En este caso el reservorio son las personas infectadas,
en general asintomáticas.
La fiebre tifoidea se disemina por contacto fecal-oral, a través de las manos
de personas portadoras.
Las secreciones respiratorias de sujetos enfermos por ejemplo de tuberculosis,
son aereosolizadas al toser y estornudar.
3- Fomites: son vectores inanimados.
Ejemplos de esto lo constituyen utensilios de comida e higiene personal,
instrumental y equipo de hospitales como catéteres intravasculares. Las
infecciones nosocomiales o adquiridas en el hospital pueden resultar de la
diseminación a través de equipo de tratamiento como respiradores, instrumentos
o agentes terapéuticos como soluciones intravenosas.
4- Agua y alimentos: son los vehículos que con
mayor frecuencia se hayan implicados en la transmisión de enfermedades
infecciosas en la comunidad. A menudo son responsables de epidemias, esto es,
un aumento en el número de casos, que supera los esperados, dentro de
una determinada comunidad. La contaminación del agua de beber no debidamente
potabilizada o la introducción de gérmenes luego de la potabilización son
responsables de epidemias de fiebre tifoidea, hepatitis A, shigelosis,
salmonellosis, cólera, entre otras. También alimentos crudos o mal cocidos
(carne, mariscos) o la leche no pasteurizada, y la conservación no adecuada de
los alimentos una vez preparados han sido asociados a brotes. Los alimentos no
refrigerados
luego de preparados actúan como medio de cultivo para el crecimiento de
gérmenes que han sido
introducidos durante su preparación. Los ejemplos de alimentos contaminados más
conocidos son huevos (Salmonella),
leches y cremas (Staphylococcus
aureus)
Las enfermedades asociadas al consumo de leche no pasteurizada y sus derivados
son
la infección por Mycobacterium bovis y por especies de Brucella.
Los microorganismos capaces de causar brotes asociados a la ingesta de agua o
alimentos contaminados suelen ser excretados por personas o animales
infectados, durante la etapa de enfermedad aguda, o en muchos casos por
portadores asintomáticos; esto es infectados que portan el germen pero que no
presentan signos ni síntomas. Estos portadores pueden tener una enfermedad
subclínica o haberse recuperado de la etapa sintomática. En estos casos el
germen se aloja en algún tejido u órgano del huésped y continúa excretándose
aumentando así en gran medida el potencial de transmisión.
Algunas enfermedades transmitidas por alimentos como el botulismo no son
infecciones sino que resultan de la ingestión de toxinas bacterianas por lo que
se consideran intoxicaciones.
5- Trasmisión aérea: está asociada sobre todo a la
transmisión de ciertos hongos que crecen en el suelo, etc. y que pueden ser
aerozolizados y aspirados causando enfermedad más o menos severa. Las
enfermedades infecciosas respiratorias son producidas por esta vía, ya que el
enfermo o portador del agente infecciosa elimina gotitas de saliva o
secresiones mucosas al toser hablar y estornudar que se transforman en
aerosoles que son aspirados por otros huespedes, causandoles enfermedad.
6- Animales: Muchas enfermedades que
afectan a animales, zoonosis, pueden ser transmitidas en forma accidental al
ser humano. Ejemplos de estas enfermedades son la Rabia que se transmite por la
mordedura de perros infectados o la Brucelosis. Además de los vertebrados, los
artrópodos son importantes vectores de infecciones humanas. Se ha demostrado
que las moscas actúan como vectores para la Shigelosis, los mosquitos
transmiten la Malaria, las garrapatas la enfermedad de Lyme y otros artrópodos
transmiten diversos virus y Rickettsia.
7- Transmisión parenteral. Se refiere a la inoculación del
agente infeccioso a través de agujas en el torrente circulatorio, por ejemplo
en caso de transfusión sanguínea o punciones con agujas con material
contamido
La dosis infectante es el número de gérmenes requeridos para
producir la infección. Para el caso deSalmonella se requiere ingerir 105 bacterias para causar diarrea, en
cambio, para Shigella la enfermedad se reproduce solamente en la ingesta de 10
a 100 gérmenes.
La interacción de los microorganismos
con el hombre no siempre es beneficiosa o inocua sino que también puede ser una
interacción patogénica.
Algunas de las bacterias que forman
parte de la flora normal nos aportan beneficios, como la producción de
vitamina K por bacterias intestinales. La mayoría de las bacterias de nuestra
flora soncomensales, es decir, comparten nuestra comida sin causar daño
y aportando un beneficio, ya que la presencia de una flora normal equilibrada
protege al individuo de la invasión por bacterias patógenas. Solo unas pocas de
las muchas especies de bacterias que parasitan al huésped humano pueden
causarle daño y ser la causa de enfermedades infecciosas.
Esto puede ser debido bien a la actividad de microorganismos intrínsecamente patógenos o
a la de microorganismos patógenos oportunistas bien de la
flora normal o de otras poblaciones bacterianas que por heridas o por descenso
de las defensas inmunitarias llegan a colonizar sitios no permitidos
desarrollando allí su acción patógena.
La patogenicidad es la propiedad de una bacteria para producir
enfermedad infecciosa en el huésped, siendo la virulencia la
cuantificación de dicha capacidad. Así podemos comparar la patogenicidad de
distintas especies bacterianas. Las bacterias más virulentas para el
hombre, son capaces de producir enfermedad infecciosa en cualquier
huésped, incluso en previamente sanos, y se denominan patógenos
primarios. Las especies de Salmonella son patógenos primarios
porque pueden causar diarrea en cualquier tipo de individuo. Las especies que
únicamente son capaces de provocar enfermedad infecciosa a individuos que
tienen alterados sus mecanismos de defensas se denominan patógenos
oportunistas, por ej. Pseudomonas aeruginosa puede provocar
septicemia en individuos hospitalizados pero no la provoca entre la población
general.
La clasificación en patógenos primarios y oportunistas tiene gran valor
práctico pero plantea cierta contradicción. A una persona que está sana pero es
portadora de Salmonella decirle que esta bacteria es patógena,
o sea dañina, carece de sentido puesto que a ella no le causa ningún daño. De
la misma forma, a medida que avanza la supervivencia del individuo hay más
huéspedes susceptibles de enfermar gravemente aunque las bacterias causantes de
esas infecciones son especies clasificadas como oportunistas. En todo caso al
definir los patógenos como causantes de enfermedad en sujetos sanos muchas
veces no es fácil definir que es un sujeto sano porque las inmunodeficiencias
son a veces temporales o leves y pasan inadvertidas.
El término infección hay que distinguirlo, del de enfermedad ya que la infección se
refiere únicamente al desarrollo de un microorganismo dentro de un huésped,
mientras que la enfermedadhace referencia también a la respuesta
del huésped al crecimiento y factores de virulencia de un microorganismo y se
manifiesta con lesiones o trastornos en el huésped.
La infección puede adquirir varios
grados:
·
Colonización que es el grado mínimo de la infección.
Las bacterias colonizan las mucosas y se multiplican allí sin que haya una
respuesta clínica o inmune por parte del huésped. (Por ejemplo, la presencia de
estafilococos potencialmente patógenos en la cavidad nasal.)
·
Infección inaparente en la que el huésped no muestra
una respuesta clínica específica, pero sí se observa una respuesta inmune. Es
una infección asintomática o subclínica.
·
Enfermedad infecciosa en la que se producen síntomas
clínicos y respuesta inmune.
La infección subclínica se suele
producir cuando se produce el contagio por un número pequeño de microorganismos
o estos son poco virulentos; la enfermedad se produce cuando los
microorganismos son muy virulentos o su número es mayor de forma que
interfieren con los mecanismos de resistencia del huésped.
La enfermedad infecciosa y la
subclínica siguen una evolución similar. Sin embargo, en ocasiones se pueden
producir infecciones crónicas en las que el huésped se convierte en un portador
asintomático del patógeno (por ejemplo, el caso de la fiebre tifoidea).
No es posible entender la patogenia
de las bacterias aisladamente sin tener en cuenta las características de cada
huésped. La enfermedad infecciosa es el resultado de un desequilibrio entre los
factores de virulencia de una cepa bacteriana particular y los mecanismos de
defensa de un determinado huésped en contra de este último. El fin último de
toda bacteria patógena no es dañar a su huésped, y menos aún matarlo, porque su
propia población quedaría entonces desprotegida y obligada a buscar otros
huéspedes. Por el contrario su mayor éxito es evolucionar para adaptarse mejor
a su huésped y multiplicarse a sus expensas causándole las mínimas molestias
posibles.
Proceso Infeccioso
Para que las bacterias puedan
desarrollar su acción patógena es necesario que:
1- lleguen a la superficie del
huésped por una puerta adecuada, colonicen el epitelio y resistan la acción de
los sistemas fagocitarios
2- penetren el epitelio para llegar a los tejidos internos.
3- se multipliquen en los tejidos del huésped
4- produzcan alteraciones o lesiones en las células o tejidos del huésped.
En la mayoría de las infecciones
bacterianas se distinguen los siguientes pasos:
1- Colonizacion
La vía de colonización de los
microorganismos exógenos es generalmente la piel o, con mayor frecuencia, las
mucosas de las vías gastrointestinal, genitourinaria o respiratoria. En el caso
de muchas infecciones oportunistas, la fuente de los microorganismos es la
propia flora normal.
En el caso de infecciones de origen exógeno, las bacterias deben resistir los
sistemas de defensa de las mucosas y de la acción de ciertos tipos de
anticuerpos.
Otro factor de gran relevancia es la adhesión a la superficie de los epitelios
que logra por medio de moléculas de la superficie celular que actúan como vías
de anclaje.
La adhesión por medio de adhesinas y de fimbrias es un fenómeno específico en
el que estas moléculas de la superficie bacteriana interaccionan de forma
específica con componentes de la superficie de algunos tipos de células del
huésped. Esta especificidad del tipo de célula al que una bacteria es capaz de
adherirse es la base molecular del tropismo de ciertas células por diferentes
tejidos u órganos.
En el caso de la flora normal, la adherencia es también la responsable de su
localización específica en el cuerpo y facilita su multiplicación por la
formación de microcolonias y de biopelículas.
Así mismo, en el caso de las infecciones patógenas, la presencia de adhesinas
facilita el establecimiento del patógeno y la colonización del tejido. Esta
adhesión puede producirse también a materiales inertes que actúan como soporte
para la colonización (por ejemplo, prótesis de cadera o cardiacas).
Las bacterias de la flora normal compiten con las patógenas por los sitios de
adhesión en los nichos que colonizan.
2- Penetración
Algunas bacterias son capaces de
realizar su actividad patógena sin atravesar el epitelio (en general las
bacterias toxigénicas como Corynebacterium. diphteriae y Vibrio
cholerae).
Un segundo grupo penetra de una forma pasiva bien mediante la acción de
vectores tales como mosquitos, pulgas, etc, o cuando se produce una alteración
funcional o una herida por la que las bacterias penetran
Por último, hay bacterias con sistemas activos de penetración mediante un
sistema de endocitosis inducida por ejemplo Salmonella spp.
Las bacterias que son capaces de penetrar pueden multiplicarse destruyendo el
epitelio sin penetrar al tejido submucoso, por ejemplo, Shigella spp. y
Escherichia coli enteroinvasivo, o pueden penetrar hasta tejidos más internos,
como es el caso de Staphylococcus aureus.
3- Multiplicación
Una vez que el patógeno ha penetrado
el interior del tejido, debe multiplicarse para alcanzar un número crítico que
le permita iniciar la infección, invadir el organismo y desarrollar su acción
patógena. Para ello deben obtener del huésped los nutrientes mientras evitan la
acción de los sistemas de defensa. Para el establecimiento de la enfermedad
infecciosa no solo es necesaria la multiplicación sino que también es
importante la velocidad de crecimiento ya que este factor condiciona el tiempo
requerido para que el patógeno colonice el huésped.
4- Invasión
En el curso de la infección, las
bacterias producen como consecuencia de su metabolismo diversas substancias que
dificultan o impiden la acción de los sistemas de defensa del huésped. Entre
estos factores hay que considerar las alteraciones en la pared celular que
hacen a las bacterias resistentes a la lisozima y a otros factores del sistema
de defensas humorales, la presencia de cápsulas que impiden la fagocitosis
(neumococo), la liberación de toxinas antifagocíticas y la producción de
enzimas extracelulares con actividad enzimática denominados invasinas. En el
siguiente cuadro se enumeran las enzimas y su mecanismo de acción:
|
Invasina
|
Bacteria
|
Efecto
|
|
Hialuronidasa
|
Streptococcus sp., Staphylococcus sp
|
Degrada
ácido hialurónico
|
|
Colagenasa
|
Clostridium sp
|
Degrada
colágeno de músculos (necrosis muscular: gangrena
|
|
Neuroaminidasa
|
Vibrio cholerae, Salmonella disenteriae
|
Degrada
ácido neuramínico de mucosa intestinal
|
|
Coagulasa
|
Staphylococcus aureus
|
Convierte
la fibrina en fibrinógeno; detecta y localiza el proceso; ofrece dificultad
al paso de antibióticos.
|
|
Leucocidina
|
Staphylococcus aureus
|
Altera
la membrana de neutrófilos y causa descarga de gránulos lisosomales.
|
|
Lecitinas
|
Clostridium perfringes
|
Destruye
lecitinas en membranas celulares
|
|
Hemolisinas
|
Streptococcus, staphylococcus
|
Fosfolipasas
o lecitinas que destruyen glóbulos rojos
|
A medida que los microorganismos van
avanzando se van encontrando con las barreras del cuerpo. El primer mecanismo
de defensa inespecífico es la fagocitosis. Algunas bacterias pueden resistir la
fagocitosis y otros sistemas de defensa inmune, caso en que se habla de
agresinas.
Las bacterias utilizan diferentes
vías para lograr la invasión del cuerpo, estas son:
·
Contigüidad. La difusión por contigüidad es especialmente
frecuente en los epitelios y mucosas. Esta vía de difusión está favorecida
cuando los patógenos producen sistemas enzimáticos que destruyan el tejido
subepitelial. Por esta vía pueden diseminarse infecciones en las vías
respiratorias que pueden llegar hasta el oído medio (otitis) o a los senos
frontales (sinusitis).
·
Vía linfática. Las bacterias alcanzan el sistema linfático
y llegan hasta los ganglios donde, si son capaces de resistir el ataque de los
elevados números de fagocitos allí presentes pueden colonizarlos, quedarse en
los ganglios linfáticos (peste) o utilizar los fagocitos como sistemas de
transporte hacia otros lugares del cuerpo.
·
Vía sanguínea. El sistema circulatorio es generalmente
de difícil acceso para los microorganismos. Sin embargo, pueden llegar a la
sangre a través de heridas, picaduras o catéteres. Al sistema sanguíneo también
puede llegarse a través del sistema linfático; pero es una vía más larga. La
vía sanguínea es muy rápida para la difusión del patógeno y este puede alcanzar
todo tipo de órganos donde los microorganismos pueden establecerse y
desarrollar su acción patógena.
La bacteriemia es un
paso ocasional o fugaz de bacterias a través de la sangre. Se puede producir
como consecuencia de extracciones, de la masticación o del cepillado de
dientes. Es producida normalmente por bacterias de la flora normal que son
rápidamente eliminadas por el sistema de fagocitos. Sin embargo cuando existe
una disminución general de los sistemas de defensa inespecíficos, las
bacteremias pueden permitir a las bacterias localizarse e iniciar procesos
patógenos, como por ejemplo endocarditis.
La septicemia o sepsis es un paso masivo de bacterias a la sangre
a partir de un foco séptico. Generalmente se produce fiebre y están asociadas
con un cuadro clínico grave. Para que se produzca una septicemia es necesario
un foco de infección constante de tipo tromboflebítico o por una puerta de
entrada gastrointestinal.
·
Vía nerviosa. No es frecuente en el caso de las bacterias
aunque sí en el de los virus. Es también una vía de difusión importante de
ciertas toxinas como la tetánica.
Toxigenicidad
Es la capacidad de producir toxinas,
que son sustancias venenosas producidas por bacterias y por hongos. Las
bacterias producen dos tipos de toxinas: exotoxinas y endotoxinas, cuyas
caracteristicas diferenciales se resumen a continuación:
|
Exotoxinas
|
Endotoxinas
|
|
Secretadas
por bacterias Gram + y Gram -
|
Forma
parte de las bacterias Gram - (pared celular)
|
|
Polipeptidos
|
Lipopolisacárido
(específicamente el Lípido A)
|
|
Son
rapidamente destruídas a tº mayores a 60ºC
|
Soportan
tº mayores a 60ºC durante horas sin perder toxicidad
|
|
Muy
tóxicas
|
Poco
tóxicas
|
|
Son
altamente antigénicas, estimulan la formación de antitoxina que neutraliza la
toxina
|
No
estimulan la formación de antitoxina
|
|
Son
convertidas a toxoides atóxicos antigénicos
|
No son
convertidas a toxoides
|
|
No
producen fiebre en el huésped
|
Producen
fiebre con frecuencia
|
