Enfermedades
carenciales
Son
trastornos producidos por la ausencia de sustancias específicas esenciales como
las vitaminas,
los minerales o los aminoácidos. De forma más
genérica incluye aquellas situaciones en las que la sustancia esencial, está
presente pero no se absorbe adecuadamente, o cuando el organismo no es capaz de
producir algún producto natural esencial como una hormona. Enfermedades como el beriberi, el escorbuto, la pelagra o el raquitismo son debidas a la carencia de ciertas vitaminas,
y la recuperación es espectacular cuando con la dieta se administran las
cantidades adecuadas de la vitamina
correspondiente. Algunas formas de anemia se producen por la falta de hierro
utilizable (absorbible) en la dieta. En la dieta humana existen al menos diez
aminoácidos, diez vitaminas y diez minerales que son nutrientes esenciales, cuya
ausencia da lugar a una enfermedad
carencial concreta.
Fisiopatología de la anemia
El término
anemia designa la disminución de los eritrocitos o de lahemoglobina
circulante, y resulta básicamente del desequilibrio entre la producción y
la pérdida o destrucción de los hematíes o de la hemoglobina.
Una cantidad
de hematíes menor de lo normal reduce la capacidad de la sangre para llevar
oxígeno y activa un gran número de mecanismos correctores.
Las
manifestaciones clínicas de las anemias reflejan estas adaptaciones, asociadas
a los efectos de la hipoxia celular.
Estos
aspectos fisiológicos incluyen: taquicardia, hiperpnea, aumentodel débito
cardíaco, aceleración del flujo sanguíneo, secundarios a la disminución de la
resistencia periférica y de la viscosidad sanguínea.
La respuesta
a la anemia depende básicamente de la rapidez de su instalación, de la magnitud
de la misma, de la eficiencia de los mecanismos compensadores y de las
necesidades de oxígeno del paciente.
Si la
instalación de la anemia es gradual, la volemia se mantiene y los signos
predominantes son los de la hipoxia. Anemias crónicas de largo tiempo en
personas sanas pueden permanecer sin manifestaciones clínicas importantes hasta
llegar a 7.5 gr.% de hemoglobina.
Cuando los
valores de hemoglobina son menores, de 7.5 gr.%, generalmente aparece disnea de
esfuerzo; por debajo de 3 gr.% disnea de reposo, y por debajo de 2.5 gr.% se
instala insuficiencia cardíaca.
La respuesta
a la anemia está influida por las necesidades de oxígeno. El hipotiroideo, por
ejemplo, puede llegar a valores bajos de hemoglobina sin manifestar un
aumento de la frecuencia y del débito cardíaco, que caracteriza a la
mayoría de las anemias crónicas.
En el
individuo normal, la reducción del número de hematíes es un estímulo potente
para la médula ósea. Algunos eritrocitos jóvenes son entonces liberados
prematuramente en la circulación. Después de episodios de hemorragias agudas,
aparecen muestras de regeneración eritrocítica activa, como policromasia y
reticulocitosis.
Si la anemia
es de instalación gradual, el individuo tolera más del 50% de
reducción de los hematíes sin grandes consecuencias. Sin embargo, las pérdidas
agudas de cerca del 30% producen profundas reacciones, llevando a la rápida
disminución de la volemia y consiguientemente, al shock.
La cantidad
de hematíes no refleja la pérdida de sangre hasta que el líquido extravascular
comienza a entrar en el espacio intravascular para corregir la hipovolemia. Por
este motivo, el recuento de eritrocitos, el hematocrito y el dosaje de
hemoglobina pueden ser normales cuando son medidos
inmediatamente después de una hemorragia aguda.
Las
manifestaciones iniciales de la pérdida aguda de sangre son preponderantemente
las de la hipovolemia y no las de la menor capacidad de trasporte de oxígeno.
En repuesta a la hipovolemia, los mecanismos compensadores cardiovasculares y
pulmonares tienden a prevenir el colapso circulatorio y mantener la irrigación
sanguínea de los órganos vitales a través de taquicardia e hiperpnea; cuando
fallan, van seguidos por disminución del débito, de la presión arterial y
shock.
Causas de
las Anemias. Los principales factores que llevan a una
anemia son:
1) Disminución
de la eritropoyesis:
a) por
insuficiencia de la médula ósea.
b) por
deficiencia de factores esenciales a una eritropoyesis normal.
2) Pérdida
sanguínea.
3) Aumento
de la destrucción de los hematíes (anemias hemolíticas).
Las anemias
también pueden ser clasificadas de acuerdo con el aspecto morfológico de los
hematíes, en:
1) Normocíticas (volumen
globular medio entre 82 y 86 u3): debidas generalmente a la pérdida súbita
de sangre, a la hemólisis y a la aplasia medular;
2) Macrocíticas (volumen
globular medio superior a 96 u3): las anemias megaloblásticas están
incluidas en este tipo.
3)Hipocrómicas (hemoglobina
globular media inferior a 27 uu y): generalmente debida a la carencia de
hierro.
FISIOPATOLOGÍA
DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIA
Anemia por
insuficiencia de la médula ósea.
El defecto
primario en este tipo de anemia es la incapacidad de la médula ósea de producir
el número normal de eritrocitos, a pesar de contener cantidades normales de
todos los factores eritropoyéticos necesarios. En la mayoría de los casos, el
defecto reside en la incapacidad del tejido eritropoyético de responder a los
estímulos adecuados, ya que cantidades aparentemente normales de eritropoyetina
se observan en el plasma de estos pacientes. Ciertos agentes pueden lesionar
las células de la médula ósea cuando son administrados en cantidades
determinadas. En otros casos, una idiosincrasia individual a determinados
factores puede llevar a este tipo de anemia. La exposición a los rayos X, por
ejemplo, suprime la multiplicación celular, posiblemente inhibiendo la síntesis
de ácido nucleico, resultando de allí la incapacidad de la médula ósea para
proporcionar una eritropoyesis satisfactoria.
En las
anemias por insuficiencia de la médula ósea, además del cuadro clínico común a
las anemias en general, el paciente presenta fiebre, signos de infección y
hemorragias, consecuencia de la pancitopenia, además de disminución celular en
la aspiración medular.
Las
principales situaciones que llevan a la anemia de este tipo son:
-Agentes
físicos y químicos: radiaciones ionizantes, benceno y derivados, agentes
citostáticos.
-Agentes
químicos ocasionales, que producen aplasia medular como efecto idiosincrático:
cloranfenicol, fenilbutazona, quinacrina, arsenicales orgánicos, compuestos de
oro, difenilhidantoína, acetazolamida, sulfisoxazol, tolbutamida, carbutamida,
trimetadiona, DDT y otros.
- Idiopática,
sin causa determinada.
Anemias macrocíticas
Dividimos a
las anemias macrocíticas en:
1) Anemias
megaloblásticas
2) Anemias
no megaloblásticas
Las anemias
megaloblásticas son aquellas que resultan de la alteración cualitativaa en la
eritropoyesis con formación de un precursor anormal del eritrocito: el megaloblasto.
Esto ocurre principalmente por deficiencia de la vitamina B12 y del ácido
fólico. Ambos son esenciales a la síntesis del DNA. La carencia de cualquiera
de estos factores lleva a alteraciones en la síntesis del DNA, con retardo de
la división celular, cuya manifestación morfológica es el megaloblasto
(eritrocito de tamaño aumentado). Muchos de los megaloblastos, que son
imperfectos, son destruidos apenas entran en la circulación. En consecuencia,
la eritropoyesis se realiza de modo insuficiente.
1) Anemias
megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12. La ingesta
diaria de vitamina B12 es de cerca de 5 ug. Esta vitamina B12 que se encuentra
en la dieta se denomina “factor extrínseco”. Para que dicha vitamina sea
absorbida por el organismo, es necesario su conjugación con una glucoproteína
secretada por la célula del fondo gástrico, denominada “factor intrínseco”.
Procesada esta conjugación, la absorción se realiza en el íleo, con la
participación de iones de calcio. Enseguida es trasportada por el plasma. Una
parte permanece libre, mientras que la mayor cantidad se une a proteínas, principalmente alfa
1 y alfa 2, almacenándose en el hígado. Cerca de 300 ug.
Son eliminados diariamente por la orina. El organismo necesita cerca de
2.5 ug. Diarios de vitamina B12. Su concentración normal en la sangre varía
entre 200 y 900uug/ml.
Aparte de su
participación en la síntesis del DNA, la vitamina B12 también es necesaria para
la conversión de la metilmalonil coenzima A en succinil coenzima A, que tiene
importante papel en el catabolismo del ácido propiónico. En consecuencia,
además de los signos y síntomas comunes a las anemias, la anemia
perniciosapresenta glositis y manifestaciones neurológicas (parestesias,
incoordinación, hiporreflexia, alteraciones de la sensibilidad vibratoria y
postural), debidas básicamente a la retención de los catabolitos del ácido
propiónico.
Las anemias
megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12 pueden ser debidas a:
* Anemia
perniciosa (afección en la que hay deficiencia del “factor intrínseco”,
perjudicando la conjugación necesaria a la absorción de la vitamina).
*Enfermedades
hereditarias que llevan a la mala absorción selectiva de vitamina B12.
*Gastrectomías
(por remoción de la fuente del factor intrínseco).
*Enfermedades
o alteraciones mecánicas o quirúrgicas intestinales que llevan a síndromes
disabsortivos.
Anemias
megaloblásticas por deficiencia de ácido fólico: el
ácido fólico (ácido pteroilglutámico, PGA), sustancia también necesaria para la
síntesis del DNA, es absorbido en el intestino delgado, no necesitando factor
intrínseco para ser absorbido, y es entonces convertido en ácido folínico. Los
derivados del PGA funcionan como coenzimas en varios sistemas metabólicos,
principalmente aquellos relacionados con el DNA y el RNA.
La dieta
normal contiene 1 a 2 mg.de ácido fólico; las necesidades orgánicas
diarias son de cerca de 5Oug. Y el dosaje normal en el suero es de 5 a 20
microgramos de folato por ml.
La carencia
de ácido fólico puede ser debida a:
- Ingesta
deficiente.
- Alteraciones
en su absorción.
- Necesidades
aumentadas (por ejemplo, en la gravidez).
- Terapéutica
con sustancias antagonistas del PGA (antivconvulsivos del tipo de la
difenilhidantoína y fenobarbital y aminopterina, usada en el tratamiento de los
linfomas, que competirían con el ácido fólico).
2)Anemias
macrocíticas no megaloblásticas: este tipo de anemia aparece en la fase
de regeneración rápida de las anemias poshemorragicas agudas y anemias
hemolíticas.
Anemias
microcíticas.
La principal
causa de anemia microcítica es la deficiencia de hierro, factor importante en
el proceso de una hematopoyesis satisfactoria.
El hombre
adulto posee hierro en cantidades situadas entre 2 y 6 gr.Uno a dos tercios de
esta cantidad se encuentran en la hemoglobina; una parte circula en el plasma
en forma trasnferrina y el resto se halla en mioglobina, enzimas respiratorias
y plasma, además de una reserva almacenada en el hígado, bazo y médula ósea en
forma de ferritina y hemosiderina. La provisión inicial de hierro en el niño es
dada por la madre; posteriormente el hierro necesario al organismo es obtenido
por la ingesta. La ingestión alimentaria diaria es de 12 mg. , cerca del 5 al
10% de los cuales son absorbidos principalmente por el duodeno, después de su
reducción a la forma ferrosa en el estómago e intestinos. El hierro absorbido
está ligado a una trasferrina plasmática. A partir de la pubertad, las mujeres
necesitan cantidades adicionales de hierro, sobre todo en los periodos de
menstruación, gravidez y lactación. La dieta media de 15 mg/día da generalmente
un margen seguro para la provisión de estas necesidades. La pérdida diaria de
hierro es pequeña: cerca de 1.5mg/día, de los cuales 0.2mg. se excretan con ls
heces. En los periodos menstruales la mujer puede perder hasta 6Omg. de hierro.
Las anemias
ferroprivas suelen desarrollarse insidiosamente con las manifestaciones comunes
a los demás tipos de anemias. La hemoglobina y el volumen de eritrocitos
suele estar disminuido, produciéndose una anemia microcítica
hipocrómica. La concentración de hierro sanguíneo, que normalmente es de 65
a 175ug%, está disminuida.
Las
principales causas de deficiencia de hierro son:
- Deficiencia
dietética.
- Alteraciones
en la absorción de hierro, sobre todo en pacientes con síndrome disabsortivo.
- Aumento
de la excreción de hierro, generalmente por pérdida sanguínea (lesiones
ulcerosas del tubo digestivo, hemorragias vaginales, etc.)
- Aumento
de las necesidades de hierro, en la gravidez, período menstrual, lactación,
fase de crecimiento y desarrollo.
* Anemia por
pérdida de sanguínea.
La pérdida
sanguínea, ya sea aguda o crónica, es una de las causas más comunes de anemia.
Entre las
principales causas de hemorragias agudas citamos los
traumatismos, rotura de aneurismas y de várices esofágicas, lesiones ulcerosas
del tubo digestivo, embarazo ectópico. En estos casos, después de algún tiempo
hay leucocitosis y reticulocitosis, indicando que el sistema hematopoyético
trata de suplir la gran cantidad de elementos perdidos.
La pérdida
crónica de sangre aparece principalmente en las neoplasias digestivas,
en las verminosis y en la úlcera péptica.
*Anemia por
aumento de destrucción de los eritrocitos.
Toda vez que
hay disminución de la vida media de los eritrocitos, sin un aumento compensador
de la eritropoyesis, se produce anemiahemolítica.
Las
manifestaciones resultantes de la hemólisis dependerán básicamente de la rapidez
de su procesamiento, de la capacidad de la médula ósea de producir una mayor
cantidad de hematíes para compensar los destruidos, de la capacidad del hígado
para extraer del plasma la bilirrubina aumentada resultante del proceso y de la
naturaleza causal de la hemólisis.
El signo
común a este grupo de anemia es la ictericia, resultado de la
excesiva cantidad de productos de desintegración existentes. Dolor abdominal
grave con defensa que puede simular un abdomen agudo (por microtrombosis
mesentérica). La rápida destrucción celular y la consiguiente remoción de
eritrocitos de la circulación llevan a una brusca reducción de la volemia que
puede llevar al shock. El colapso circulatorio y la obstrucción de los
túbulos renales por la hemoglobina precipitada conducen a oliguria o anuria. La
médula ósea se vuelve hiperplásica. El número de reticulocitos aumenta en la
circulación . La relación mieloide: eritroide, que normalmente es de 4:1,
desciende a 1:1. El tejido leucopoyético es estimulado (leucocitosis con
desviación hacia la izquierda), y las plaquetas aumentan en número tomando un
aspecto raro. La bilirrubinemia aumenta. Aun cuando el hígado en condiciones
normales sea capaz de metabolizar grandes cantidades de este pigmento, la
anemia y la hipoxemia resultantes alteran la capacidad funcional hepática y la
bilirrubina conjugada se acumula también en la corriente sanguínea. La
hemoglobina liberada en el plasma cuando excede la capacidad de unión de las
haptoglobinas, es excretada por el riñón, produciendo hemoglobinuria. En las
heces y en la orina se encuentran mayores cantidades de urobilinógeno.
Las anemias
hemolíticas se clasifican en dos grandes grupos: las debidas a alteraciones
intracorpusculares y las que se deben a causas extracorpusculares.
Anemias
hemolíticas intracorpusculares.
a) Por
anomalía de la membrana del eritrocito: en este grupo están incluidas la
esferocitosis hereditaria, la eliptocitosis y la hemoglobinuria paroxística
nocturna.
b) Por defecto de la hemoglobina: son las
hemoglobinopatías.
c) Por
defecto de las enzimas celulares: alteraciones en el ciclo de la glucólisis
anaeróbica, en el shunt hexosa-monofosfato, en la formación de metahemoglobina
y la porfiria eritropoyética.
d)
Talasemias
Anemias hemolíticas extracorpusculares
a) Por agentes
físicos, químicos, infecciosos.
b) Por
anticuerpos: anemias inmunohemolíticas.
-
Anormalidades de la membrana eritrocítica: funcionalmente la membrana del
eritrocito es semipermeable en relación al flujo de cationes contra un
gradiente Na/K. Se encuentran alteraciones de la membrana en la esferocitosis
hereditaria, tambien denominada ictericia hemolítica congénita, enfermedad
familiar y hereditaria, trasmitida como rasgo autosómico dominante, donde
el eritrocito adquiere la forma esferoidal y es fácilmente hemolisado. El bazo
tendría participación activa en la destrucción de los glóbulos rojos. La
membrana eritrocítica tendría mayor permeabilidad a los iones de sodio, lo que
resultaría en una mayor necesidad de energía, estimulando el mecanismo de la
ATPasa. El eliptocitosis, rasgo autosómico recesivo, volvería a los eritrocitos
más frágiles en virtud de su forma elíptica.
-
Alteraciones de las enzimas celulares: en las alteraciones de las enzimas del
ciclo Embden Meyerhof, la característica se hereda como rasgo autosómico
recesivo y puede ser debida a deficiencia de varias enzimas, entre ellas la
piruvatoquinasa, la hexoquinasa, la glucosafosfatoisomerasa, etc. En el ciclo
hexosa-monofosfato, la deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa también
produce anemia hemolítica.
Anemias
hemolícas extracorpusculares por agentes físicos, químicos. Entre
estas causas, se mencionan como importantes:
- Agentes
físicos: calor, traumatismos intravasculares (prótesis valvular, enfermedad de
la válvula aórtica, etc.).
-
Infecciones: Por ataque directo o infestación de los eritrocitos o aun por
producción de toxinas: ciertas virosis, V. Cholerae, Cl. Welchii, paludismo.
- Agentes
químicos: benceno, fenacetina, anilinas, tolueno, etc.
Anemias
inmunohemolíticas por isoanticuerpos: son el resultado de la acción de anticuerpos
producidos por un individuo y dirigidos contra los eritrocitos de otro
individuo. Ejemplos: enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis
fetal, reacciones trasfusionales incompatibles.
- Anemias
inmunohemolíticas por antiglobulina: resultan de la acción de anticuerpos o
globulinas semejantes a anticuerpos, producidos por el individuo y que lesionan
el propio eritrocito.
- Anemias
hemolíticas autoinmunes: resultan de la acción de anticuerpos producidos por un
individuo y específicamente dirigidos contra sus propios determinantes
antigénicos eritrocíticos. Pueden ser secundarias a neoplasias, colagenosis,
tiroideopatías, infecciones, síndromes mieloproliferativos o primarios, caracterizados
por la positividad de la reacción de Combs en ausencia de estados patológicos
significativos asociados.
Talasemias: Se
incluyen en este grupo una serie de enfermedades provocadas por la
interferencia en la síntesis de una de las cadenas peptídicas de la hemoglobina
por determinación genética. Caracterizan a este grupo los eritrocitos finos,
microcitosis, hipocromía y anemia. Cerca del 90% de los casos provienen de una
alteración en la cadena beta de la hemoglobina. Circunscrita en un principio a
los habitantes de la región bañada por el Mediterráneo, fue llamada “anemia del
Mediterráneo”. Los principales hallazgos se relacionan con la hiperplasia
medular y extramedular, además de hepatoesplenomegalia.
