NEOPLASIAS

NEOPLASIAS

Significa literalmente crecimiento nuevo. Una neoplasia, según fue definida por Willis, es "una masa anormal de tejido cuyo crecimiento es excesivo e incoordinado con el crecimiento de los tejidos normales y persiste en la misma forma excesiva después del cese de los estímulos que evocaron el cambio".

CARACTERISTICAS DE NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS

Esas diferencias las podemos describir de ala siguiente forma: Diferenciación y anaplasia, ritmo de crecimiento, invasión local y metástasis

DIFERENCIACION Y ANAPLASIA

Diferenciación y anaplasia se refiere solo a las células parenquimatosas que constituyen el fondo común en proliferación y el volumen de casi todas las neoplasias: el estroma que lleva la irrigación sanguínea es critico para el crecimiento de tumores, pero no ayuda en la separación entre los benignos y malignos. Empero, la cantidad de tejido conectivo del estroma determina la consistencia de una neoplasia.

Las neoplasias benignas están compuestas de células bien diferenciadas que semejan, en forma muy estrecha, sus contrapartes normales.

Las neoplasias malignas se caracterizan por un amplio rango de diferenciación de células parenquimatosas, desde la sorprendentemente bien diferenciadas hasta las por completo indiferenciadas.

RITMO DE CRECIMIENTO

Es del conocimiento común que casi todos los tumores benignos crecen con lentitud y que la mayor parte de los cánceres crecen mucho más rápido, y al final, se diseminan en forma local, a sitios distantes y causan la muerte. No obstante hay muchas excepciones a esta generalización y diversos tumores benignos crecen con mayor rapidez que algunos cánceres.

El ritmo de crecimiento de los cánceres se correlaciona en general, con su grado de diferenciación. Por tanto hay variación muy amplia.

INVASION LOCAL

Una neoplasia benigna permanece localizada en su sitio de origen. No tiene la capacidad de infiltrar, invadir o dar metástasis a sitios distantes, como lo hacen los cánceres.

Después del desarrollo de la metástasis, la invasividad local es la característica más confiable que distingue a los tumores malignos de los benignos.

METASTASIS

El termino metástasis connota el desarrollo de implantes secundarios que no tienen continuidad con el tumor primario, quizás en tejidos remotos. Las propiedades de invasión y, mas aun la metástasis, identifican con mayor propiedad a una neoplasia como maligna que cualquier otro de los atributos neoplásicos; pero no todos los cánceres tienen la capacidad de dar metástasis.

Las neoplasias malignas se diseminan por una de tres vías: 1) siembra dentro de cavidades corporales; 2)diseminación linfática; 3) diseminación hematógena.

La siembra del cáncer sucede cuando las neoplasias invaden una cavidad corporal natural. La diseminación linfática es más típica de carcinomas, en tanto que la hemorragia es propia de los sarcomas. La diseminación hematógena es la consecuencia más temida de un cáncer, es la que se observa con mayoe frecuencia en sarcomas. 

EPIDEMIOLOGIA

Ya que el cáncer es un trastorno del crecimiento y el comportamiento celulares, su causa final debe definirse a niveles celular y molecular; sin embargo la epidemiología del cáncer puede contribuir en forma sustancial al crecimiento al crecimiento acerca de su origen.

INCIDENCIA DE CANCER

Se puede tener alguna perspectiva sobre la probabilidad de desarrollar una forma especifica de cáncer a partir de los datos de la incidencia y la mortalidad nacionales. En forma global, se estima que aproximadamente 514.000 muertes fueron causadas por cáncer en Estados Unidos en 1991, lo que constituye el 23% de la mortalidad total. Aproximadamente uno de 4 varones y una de cinco mujeres nacidas en 1985 finalmente morirán de cáncer.

FACTORES GEOGRAFICOS

Los datos sobre la tasa de mortalidad de tipos específicos de cáncer en las naciones del mundo también son interesantes; algunas veces existen diferencias sorprendentes. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de 1986 ajustada para la edad por cáncer mamario, por 100.000 mujeres, fue 27 en Estados Unidos, 36 en Inglaterra y Gales, 32 en los países bajos, pero en contraste sorprendente, únicamente 7% en Japón. Al contrario, la tasa de mortalidad por carcinoma gástrico en varones y mujeres es aproximadamente siete veces mayor en Japón que en Estados Unidos. El carcinoma de células hepáticas es relativamente poco frecuente en Estados Unidos, pero es el cáncer mortal numero uno en muchas poblaciones nativas africanas. Casi todos los datos indican que estas diferencias geográficas son ambientales, mas que de origen genético.

INFLUENCIAS AMBIENTALES

Como se afirmo antes, las diferencias en las incidencias de cáncer alrededor del mundo se pueden rastrear hasta las influencias ambientales. No existe escasez de carconogenos ambientales. Acechan en el ambiente, en el sitio de trabajo, en alimentos y en practicas personales. Pueden ser tan universales como la luz solar, encontrarse en particular en medios urbanos o estar limitados a una ocupación. También se ha considerado como posibles influencias predisponentes ciertas características de la dieta. Entre las posibles influencias ambientales, las que originas mas angustia son aquellas en que incurre con practicas personales, en particular el tabaquismo, así como el consumo crónico del alcohol.

EDAD

En general, la frecuencia de cáncer aumenta con la edad. Casi toda la mortalidad ocurre entre los 55 y 75 años de edad y después disminuye junto con la base de población mayor de 75 años. La incidencia creciente con la edad se puede explicar por la acumulación de mutaciones somáticas relacionadas con la emergencia de neoplasias malignas.

HERENCIA

Cada uno de cuatro o cinco individuos esta destinado a tener cáncer, casi todas las familias tienen por lo menos un miembro afectado de primero o segundo grados. Es compresible la pregunta que suele hacerse: el cáncer es una enfermedad hereditaria? Desafortunadamente no hay respuesta simple. La predisposición a algunas formas infrecuentes de cáncer puede ser hereditaria, transmitida en forma mendeliana, y aumenta la sospecha que la susceptibilidad heredada también puede desempeñar un papel en la génesis de varios cánceres comunes.

En consecuencia, la herencia y el ambiente pueden considerarse como los dos extremos de un espectro de influencias predisponentes.

TRANSTORNOS PRENEOPLASICOS

Estos transtornos preneoplásicos aumantan la probabilidad en la mayor parte de los casos no se desarrollan canceres. entre los transtornos principales tenemos: 

Replicación celular regenerativa persistente. 

Proliferaciones hiperplásicas y displásicas. 

Gastritis atrófica crónica. 

Colitis ulcerosas crónica. 

Leucoplaquia de la cavidad bucal, la vulva o el pene. 

Adenomas vellosas del colon. 

CARCINOGENIA: BASE MOLECULAR DEL CANCER

Oncogenes y cáncer

Los oncogenes codifican las proteínas dnominadas oncoproteínas, que semjan los productos normales de loss protocoongene con la excepción que las oncoproteínas están desprovistas de los elementos reguladores. Bajo condiciones fisiológicas, la proliferación celular se puede resumir en los siguientes pasos: 

La fijación de un factor de crecimiento a su receptor específico sobre su membrana celular. 

La activación transitoria y limitada del recptor de factor de crecimiento, que a su vez activa varias proteinas transductoras de señales sobre la hoja interna de la membrana plasmática. 

Transmisión de la señal traslucida a través del citosol hasta el núcleo, vía mensajeros secundarios. 

Inducción y activación de los factores reguladores nucleares que inician la transcripción del DNA y finalmente la división celular. 

Activación de los oncogenes

Los oncogene es provocado por dos amplias categorias de cambios: 

Cambios en la estructura del gen, que dan por resulatdo la sintesis de un producto anormal del gen (oncoproteína). 

Cambios en la regulación de la expresión del gen, que da por resultado aumento o producción inapropiada de proteínas estructuralmente normales promotoras del crecimiento. 

BIOLOGIA DEL CRECIMIENTO TUMORAL

La evolución natural de un tumor maligno típico se puede resumir en varios: la transformación neoplasica de una célula, la expansión clonal de una célula transformada, la invasión local, y finalmente la diseminación a distancia. En esta consecuencia ya se considero la base molecular de la transformación.

CINETICA DEL CRECIMIENTO DE LAS CÉLULAS TUMORALES

Se puede iniciar el comentario de la cinética de las células tumorales planteándose la pregunta, cuanto tiempo pasa para que la célula única transformada produzca una masa clínicamente manifiesta? Esto depende de tres variables: 

El tiempo de duplicación de las células tumorales 

Fracción de crecimiento 

Producción y perdida celulares 

La comprensión de la cinética de las células tumorales tiene implicaciones clínicas importantes: 

Quimioterapia del cáncer 

Periodo latente de los tumores 

Angiogenia tumoral

Ya que la angiogenia es critica para el crecimiento y diseminación de los tumores, hay que poner atención a la forma de inicio de la angiogenia y que se puede hacer para retardarla. En la primera pregunta hay que recordar que varias moleculas angiógenas son productos protooncogenes y activadas por mutaciones. La angiogenia tumoral también puede incluir pérdida del factor inhibidor de la angiogenia codificado por un gen supresor de cáncer. en principio la inhibición de la producción de moléculas angiogenas puede ser benfica.

ETIOLOGIA DEL CANCER: AGENTES CARCINOGENOS

El daño genético se encuentra en el centro de la carcinogenia. Se puede identificar tres clases de carcinógenos : 1) químicos; 2) energía radiante; 3) virus oncógenos.

CARCINOGENOS QUIMICOS

Las siguientes observaciones pertinentes han surgido del estudio de carcinógenos químicos: 

Tienen estructura en extremo diversa e incluyen tanto productos naturales como sintéticos. 

Algunos accionan de forma directa y no requieren transformación química para inducir carcinogenisidad, pero otros accionan en forma indirecta y solo se activan después de conversión metabólica. 

Todos los carcinógenos químicos, tanto los de reacción directa como los esenciales, son electrofilos altamente reactivos que reaccionan con los atomos ricos en electrones en el RNA, proteínas celulares y principalmente DNA. 

Los agentes que en si tienen poca o ninguna actividad cancerosa aumentan la carcinogesidad de muchas sustancias químicas. 

Diversos carcinógenos pueden actuar con otros tipos de influencias carcinógenas. 

CARCINOGENIA POR RADIACION

La radiación, cualquiera que sea su fuente (rayos ultravioletas de la luz solar, rayos X, fisión nuclear, radionúclidos), es un carcinógeno establecido. Las pruebas son tantas que solo basta algunos ejemplos. Entre las personas con piel clara hay una correlación lineal entre la intensidad de la exposición a la luz solar y el cáncer cutáneo: carcinoma de células escamosas , carcinoma de células basales y melanoma maligno.

ONCOGENIA VIRAL

Se ha comprobado que un gran numero de virus DNA y RNA son oncógenos en animales tan dispares como las ranas y los primates. Sin embargo, a pesar de un escrutinio intenso, únicamente pocos virus se han ligado con el cáncer humano. Esta exposición se limita en su mayor parte a los virus oncógenos humanos.

DEFENSA DEL HUESPED CONTRA TUMORES: INMUNIDAD TUMORAL

La transformación maligan, se relaciona con alteraciones geneticas complejas, algunas de las cuales pueden resaltar en la expresión de proteínas que se observan, o que son consideradas como extrañas por el sistema inmunitario.

ANTIGENOS TUMORALES

Se los puede clasificar en ods categorias: antígenos específicos del tumor (AET), que están presentes solo sobre las células tumorales y en ninguna célula normal; y los antígenos asociados al tumor (AAT), están presentes sobre las células tumorales y también sobre algunas células normales.

MECANISMOS EFECTORES ANTITUMORALES

Los efectores celulares que median la inmunidad se describieron en otro capitulo, por lo que aquí solo es necesario caracterizarlos brevemente: 

Linfocitos T citotoxicos 

Células asesinas naturales 

Macrofagos 

Los mecanismos humorales 

INMUNOVIGILANCIA

La mayor parte de los cánceres sucede en personas que no sufren de alguna inmunodeficiencia manifiesta. Si existe la inmunovigilancia cómo evaden los cánceres el sistema inmunitario en los huespedes inmunodeficientes?. Para ello se han propuesto varios mecanismos: 

Crecimiento excesivo selectivo de variantes antígenonegativos. 

Pérdida o expresión reducida de los antígenos de histocompatibilidad. 

Difusión o modulación de antígenos tumorales. 

Pasar inadvertido. 

Inmunosupresión. 

INMUNOTERAPIA DE LOS TUMORES HUMANOS

Terapéutica celular adoptiva.- ya que la incubación de los linfocitos sanguíneos periféricos con IL2 genra células asesinas activadas por el linfocina (LAK) con actividad antitumoral potente in vitro.

Terapéutica con citocinas.- ya que las citocinas pueden activasr las defensas específicas e inespecíficas del huésped, se están evaluando varias citocinas , solas o en combinación con otras formas de tratamiento, para la terapéutica antitumoral. El uso de IL-2, además IFN-y.

CLASIFICACION POR GRADOS Y ETAPAS DEL CANCER

La clasificación por grados de un cáncer intenta establecer algún estimado de su agresividad o grado de malignidad según la diferenciación citologica de las células tumorales y el numero de mitosis dentro del tumor. El cáncer puede clasificar en dos grados I, II, III o IV con anaplasia creciente.

Aquí se detallan los criterios para los grados individuales puesto que varían con cada forma de neoplasia. Además las dificultades para establecer criterios tajantes han conducido a caracterizaciones descriptivas (adenocarcinoma bien diferenciados sin datos de invasión vascular o linfática, o sarcoma muy anaplasico con invasión vascular externa y otros por el estilo).

TUMORES CUTANEOS

Aquí se consideran cuatro tipos de lesiones: carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, nevos pigmentados y melanomas.

El cáncer cutáneo en general es la forma mas frecuente de neoplasia maligna. Se ha estimulado que casi la mitad de quienes alcanzan 65 años de edad han tenido o tendrán por lo menos un cáncer cutáneo. Por fortuna, 90% de esas lesiones son curables mediante extirpación local adecuada. Entre los cánceres cutáneos, el 20% son carcinomas de células escamosas, alrededor del 70% son carcinomas de células basales y casi 2% son melanocarcinomas. El 8% restante incluye diversas formas de cáncer demasiado raras para que ameriten descripción. Mas del 90% de los tumores cutáneos frecuentes (carcinomas de células escamosa y de células basales); se manifiestan en las regiones de la cabeza y cuello que tienen exposición mas tensa a la luz solar, en tanto que los melanomas tienen a ocurrir en la espalda, que también reciben gran exposición a la luz solar durante periodos vacacionales. La frecuencia de todas esas formas de cáncer cutáneo es mas alta en quienes viven en latitudes del sur que en habitantes del hemisferio norte. En consecuencia, hay pruebas epidemiológicas de que la radicación ultravioleta de la luz solar es un factor causal.

Recuérdese que ciertos padecimientos hereditarios como xeroderma pigmentosa caracterizado por sistemas defectuosos de reparación de DNA, disponen en particular a cánceres cutáneos producidos por luz solar.

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

Estos pueden surgir en cualquier epitelio escamoso estratificado o mucosa que ha sufrido metaplasia. Esta forma de cáncer puede ocurrir en la lengua, labios, esofago, cuello uterino vulav, vagina. A menudo los tumores van precedidos por la queratosis actínica(solar) una forma de displasia de las células epidermicas.

CARCINOMA DE CELULAS BASALES

Estos surgen en células basales de los anexos pilosebáseos y sólo ocurren en la piel. Las superficies que carecen de ello son: labios, lengua y cuello uterino, nunaca son sitios primarios.

NEVOS PIGMENTADOS

el termino nevo se restringe a lesiones compuestas de melanocitos (celulas venosas) , originadas en la cresta neural. todos los tipois nevos tiene en algún momento de su evolución pigmentación excesiva por melanina, que los hace lesiones cutáneas parads distintivas. Estas pueden dividirse en tres categorias:1) nevo común adquirido, 2 )subtipos menos frecuentes, entre ellos nevo gigante congénito, nevo azul y nevo compuesto de Spitz, 3 ) nevo displásico.

MELANOMA (MELANOMA MALIGNO, MELANOCARCINOMA)

Estas formas raras de cáncer casi siempre surgen en la piel, pero pocas veces se observan en cavidad bucal, esófago, ano, vagina, meninges, conjuntiva o retina. Si bien puede afectar a individuos de cualquier de cualquier edad, la incidencia máxima ocurre entre los 40 y 60 años.