ENFERMEDADES CARENCIALES . ANEMIA

Enfermedades carenciales

Son trastornos producidos por la ausencia de sustancias específicas esenciales como las vitaminas, los minerales o los aminoácidos. De forma más genérica incluye aquellas situaciones en las que la sustancia esencial, está presente pero no se absorbe adecuadamente, o cuando el organismo no es capaz de producir algún producto natural esencial como una hormona. Enfermedades como el beriberi, el escorbuto, la pelagra o el raquitismo son debidas a la carencia de ciertas vitaminas, y la recuperación es espectacular cuando con la dieta se administran las cantidades adecuadas de la vitamina correspondiente. Algunas formas de anemia se producen por la falta de hierro utilizable (absorbible) en la dieta. En la dieta humana existen al menos diez aminoácidos, diez vitaminas y diez minerales que son nutrientes esenciales, cuya ausencia da lugar a una enfermedad carencial concreta.

Fisiopatología de la anemia

El término anemia designa la disminución de los eritrocitos o de lahemoglobina circulante, y resulta básicamente del desequilibrio entre la producción y la pérdida o destrucción de los hematíes o de la hemoglobina.

Una cantidad de hematíes menor de lo normal reduce la capacidad de la sangre para llevar oxígeno y activa un gran número de mecanismos correctores.

Las manifestaciones clínicas de las anemias reflejan estas adaptaciones, asociadas a los efectos de la hipoxia celular.

Estos aspectos fisiológicos incluyen: taquicardia, hiperpnea, aumentodel débito cardíaco, aceleración del flujo sanguíneo, secundarios a la disminución de la resistencia periférica y de la viscosidad sanguínea.

La respuesta a la anemia depende básicamente de la rapidez de su instalación, de la magnitud de la misma, de la eficiencia de los mecanismos compensadores y de las necesidades de oxígeno del paciente.

Si la instalación de la anemia es gradual, la volemia se mantiene y los signos predominantes son los de la hipoxia. Anemias crónicas de largo tiempo en personas sanas pueden permanecer sin manifestaciones clínicas importantes hasta llegar a 7.5 gr.% de hemoglobina.

Cuando los valores de hemoglobina son menores, de 7.5 gr.%, generalmente aparece disnea de esfuerzo; por debajo de 3 gr.% disnea de reposo, y por debajo de 2.5 gr.% se instala insuficiencia cardíaca.

La respuesta a la anemia está influida por las necesidades de oxígeno. El hipotiroideo, por ejemplo, puede llegar a valores bajos de hemoglobina sin manifestar un aumento de la frecuencia y del débito cardíaco, que caracteriza a la mayoría de las anemias crónicas.

En el individuo normal, la reducción del número de hematíes es un estímulo potente para la médula ósea. Algunos eritrocitos jóvenes son entonces liberados prematuramente en la circulación. Después de episodios de hemorragias agudas, aparecen muestras de regeneración eritrocítica activa, como policromasia y reticulocitosis.

Si la anemia es de instalación gradual, el individuo tolera más del 50% de reducción de los hematíes sin grandes consecuencias. Sin embargo, las pérdidas agudas de cerca del 30% producen profundas reacciones, llevando a la rápida disminución de la volemia y consiguientemente, al shock.

La cantidad de hematíes no refleja la pérdida de sangre hasta que el líquido extravascular comienza a entrar en el espacio intravascular para corregir la hipovolemia. Por este motivo, el recuento de eritrocitos, el hematocrito y el dosaje de hemoglobina pueden ser normales cuando son medidos inmediatamente después de una hemorragia aguda.

Las manifestaciones iniciales de la pérdida aguda de sangre son preponderantemente las de la hipovolemia y no las de la menor capacidad de trasporte de oxígeno. En repuesta a la hipovolemia, los mecanismos compensadores cardiovasculares y pulmonares tienden a prevenir el colapso circulatorio y mantener la irrigación sanguínea de los órganos vitales a través de taquicardia e hiperpnea; cuando fallan, van seguidos por disminución del débito, de la presión arterial y shock.

Causas de las Anemias. Los principales factores que llevan a una anemia son:

1) Disminución de la eritropoyesis:

a) por insuficiencia de la médula ósea.

b) por deficiencia de factores esenciales a una eritropoyesis normal.

2) Pérdida sanguínea.

3) Aumento de la destrucción de los hematíes (anemias hemolíticas).

Las anemias también pueden ser clasificadas de acuerdo con el aspecto morfológico de los hematíes, en:

1) Normocíticas (volumen globular medio entre 82 y 86 u3): debidas generalmente a la pérdida súbita de sangre, a la hemólisis y a la aplasia medular;

2) Macrocíticas (volumen globular medio superior a 96 u3): las anemias megaloblásticas están incluidas en este tipo.

3)Hipocrómicas (hemoglobina globular media inferior a 27 uu y): generalmente debida a la carencia de hierro.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIA

Anemia por insuficiencia de la médula ósea.

El defecto primario en este tipo de anemia es la incapacidad de la médula ósea de producir el número normal de eritrocitos, a pesar de contener cantidades normales de todos los factores eritropoyéticos necesarios. En la mayoría de los casos, el defecto reside en la incapacidad del tejido eritropoyético de responder a los estímulos adecuados, ya que cantidades aparentemente normales de eritropoyetina se observan en el plasma de estos pacientes. Ciertos agentes pueden lesionar las células de la médula ósea cuando son administrados en cantidades determinadas. En otros casos, una idiosincrasia individual a determinados factores puede llevar a este tipo de anemia. La exposición a los rayos X, por ejemplo, suprime la multiplicación celular, posiblemente inhibiendo la síntesis de ácido nucleico, resultando de allí la incapacidad de la médula ósea para proporcionar una eritropoyesis satisfactoria.

En las anemias por insuficiencia de la médula ósea, además del cuadro clínico común a las anemias en general, el paciente presenta fiebre, signos de infección y hemorragias, consecuencia de la pancitopenia, además de disminución celular en la aspiración medular.

Las principales situaciones que llevan a la anemia de este tipo son:

-Agentes físicos y químicos: radiaciones ionizantes, benceno y derivados, agentes citostáticos.

-Agentes químicos ocasionales, que producen aplasia medular como efecto idiosincrático: cloranfenicol, fenilbutazona, quinacrina, arsenicales orgánicos, compuestos de oro, difenilhidantoína, acetazolamida, sulfisoxazol, tolbutamida, carbutamida, trimetadiona, DDT y otros.

- Idiopática, sin causa determinada.

Anemias macrocíticas

Dividimos a las anemias macrocíticas en:

1) Anemias megaloblásticas

2) Anemias no megaloblásticas

Las anemias megaloblásticas son aquellas que resultan de la alteración cualitativaa en la eritropoyesis con formación de un precursor anormal del eritrocito: el megaloblasto. Esto ocurre principalmente por deficiencia de la vitamina B12 y del ácido fólico. Ambos son esenciales a la síntesis del DNA. La carencia de cualquiera de estos factores lleva a alteraciones en la síntesis del DNA, con retardo de la división celular, cuya manifestación morfológica es el megaloblasto (eritrocito de tamaño aumentado). Muchos de los megaloblastos, que son imperfectos, son destruidos apenas entran en la circulación. En consecuencia, la eritropoyesis se realiza de modo insuficiente.

1) Anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12. La ingesta diaria de vitamina B12 es de cerca de 5 ug. Esta vitamina B12 que se encuentra en la dieta se denomina “factor extrínseco”. Para que dicha vitamina sea absorbida por el organismo, es necesario su conjugación con una glucoproteína secretada por la célula del fondo gástrico, denominada “factor intrínseco”. Procesada esta conjugación, la absorción se realiza en el íleo, con la participación de iones de calcio. Enseguida es trasportada por el plasma. Una parte permanece libre, mientras que la mayor cantidad se une a proteínas, principalmente alfa 1 y alfa 2, almacenándose en el hígado. Cerca de 300 ug. Son eliminados diariamente por la orina. El organismo necesita cerca de 2.5 ug. Diarios de vitamina B12. Su concentración normal en la sangre varía entre 200 y 900uug/ml.

Aparte de su participación en la síntesis del DNA, la vitamina B12 también es necesaria para la conversión de la metilmalonil coenzima A en succinil coenzima A, que tiene importante papel en el catabolismo del ácido propiónico. En consecuencia, además de los signos y síntomas comunes a las anemias, la anemia perniciosapresenta glositis y manifestaciones neurológicas (parestesias, incoordinación, hiporreflexia, alteraciones de la sensibilidad vibratoria y postural), debidas básicamente a la retención de los catabolitos del ácido propiónico.

Las anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12 pueden ser debidas a:

* Anemia perniciosa (afección en la que hay deficiencia del “factor intrínseco”, perjudicando la conjugación necesaria a la absorción de la vitamina).

*Enfermedades hereditarias que llevan a la mala absorción selectiva de vitamina B12.

*Gastrectomías (por remoción de la fuente del factor intrínseco).

*Enfermedades o alteraciones mecánicas o quirúrgicas intestinales que llevan a síndromes disabsortivos.

Anemias megaloblásticas por deficiencia de ácido fólico: el ácido fólico (ácido pteroilglutámico, PGA), sustancia también necesaria para la síntesis del DNA, es absorbido en el intestino delgado, no necesitando factor intrínseco para ser absorbido, y es entonces convertido en ácido folínico. Los derivados del PGA funcionan como coenzimas en varios sistemas metabólicos, principalmente aquellos relacionados con el DNA y el RNA.

La dieta normal contiene 1 a 2 mg.de ácido fólico; las necesidades orgánicas diarias son de cerca de 5Oug. Y el dosaje normal en el suero es de 5 a 20 microgramos de folato por ml.

La carencia de ácido fólico puede ser debida a:

- Ingesta deficiente.

- Alteraciones en su absorción.

- Necesidades aumentadas (por ejemplo, en la gravidez).

- Terapéutica con sustancias antagonistas del PGA (antivconvulsivos del tipo de la difenilhidantoína y fenobarbital y aminopterina, usada en el tratamiento de los linfomas, que competirían con el ácido fólico).

2)Anemias macrocíticas no megaloblásticas: este tipo de anemia aparece en la fase de regeneración rápida de las anemias poshemorragicas agudas y anemias hemolíticas.

Anemias microcíticas.

La principal causa de anemia microcítica es la deficiencia de hierro, factor importante en el proceso de una hematopoyesis satisfactoria.

El hombre adulto posee hierro en cantidades situadas entre 2 y 6 gr.Uno a dos tercios de esta cantidad se encuentran en la hemoglobina; una parte circula en el plasma en forma trasnferrina y el resto se halla en mioglobina, enzimas respiratorias y plasma, además de una reserva almacenada en el hígado, bazo y médula ósea en forma de ferritina y hemosiderina. La provisión inicial de hierro en el niño es dada por la madre; posteriormente el hierro necesario al organismo es obtenido por la ingesta. La ingestión alimentaria diaria es de 12 mg. , cerca del 5 al 10% de los cuales son absorbidos principalmente por el duodeno, después de su reducción a la forma ferrosa en el estómago e intestinos. El hierro absorbido está ligado a una trasferrina plasmática. A partir de la pubertad, las mujeres necesitan cantidades adicionales de hierro, sobre todo en los periodos de menstruación, gravidez y lactación. La dieta media de 15 mg/día da generalmente un margen seguro para la provisión de estas necesidades. La pérdida diaria de hierro es pequeña: cerca de 1.5mg/día, de los cuales 0.2mg. se excretan con ls heces. En los periodos menstruales la mujer puede perder hasta 6Omg. de hierro.

Las anemias ferroprivas suelen desarrollarse insidiosamente con las manifestaciones comunes a los demás tipos de anemias. La hemoglobina y el volumen de eritrocitos suele estar disminuido, produciéndose una anemia microcítica hipocrómica. La concentración de hierro sanguíneo, que normalmente es de 65 a 175ug%, está disminuida.

Las principales causas de deficiencia de hierro son:

- Deficiencia dietética.

- Alteraciones en la absorción de hierro, sobre todo en pacientes con síndrome disabsortivo.

- Aumento de la excreción de hierro, generalmente por pérdida sanguínea (lesiones ulcerosas del tubo digestivo, hemorragias vaginales, etc.)

- Aumento de las necesidades de hierro, en la gravidez, período menstrual, lactación, fase de crecimiento y desarrollo.

* Anemia por pérdida de sanguínea.

La pérdida sanguínea, ya sea aguda o crónica, es una de las causas más comunes de anemia.

Entre las principales causas de hemorragias agudas citamos los traumatismos, rotura de aneurismas y de várices esofágicas, lesiones ulcerosas del tubo digestivo, embarazo ectópico. En estos casos, después de algún tiempo hay leucocitosis y reticulocitosis, indicando que el sistema hematopoyético trata de suplir la gran cantidad de elementos perdidos.

La pérdida crónica de sangre aparece principalmente en las neoplasias digestivas, en las verminosis y en la úlcera péptica.

*Anemia por aumento de destrucción de los eritrocitos.

Toda vez que hay disminución de la vida media de los eritrocitos, sin un aumento compensador de la eritropoyesis, se produce anemiahemolítica.

Las manifestaciones resultantes de la hemólisis dependerán básicamente de la rapidez de su procesamiento, de la capacidad de la médula ósea de producir una mayor cantidad de hematíes para compensar los destruidos, de la capacidad del hígado para extraer del plasma la bilirrubina aumentada resultante del proceso y de la naturaleza causal de la hemólisis.

El signo común a este grupo de anemia es la ictericia, resultado de la excesiva cantidad de productos de desintegración existentes. Dolor abdominal grave con defensa que puede simular un abdomen agudo (por microtrombosis mesentérica). La rápida destrucción celular y la consiguiente remoción de eritrocitos de la circulación llevan a una brusca reducción de la volemia que puede llevar al shock. El colapso circulatorio y la obstrucción de los túbulos renales por la hemoglobina precipitada conducen a oliguria o anuria. La médula ósea se vuelve hiperplásica. El número de reticulocitos aumenta en la circulación . La relación mieloide: eritroide, que normalmente es de 4:1, desciende a 1:1. El tejido leucopoyético es estimulado (leucocitosis con desviación hacia la izquierda), y las plaquetas aumentan en número tomando un aspecto raro. La bilirrubinemia aumenta. Aun cuando el hígado en condiciones normales sea capaz de metabolizar grandes cantidades de este pigmento, la anemia y la hipoxemia resultantes alteran la capacidad funcional hepática y la bilirrubina conjugada se acumula también en la corriente sanguínea. La hemoglobina liberada en el plasma cuando excede la capacidad de unión de las haptoglobinas, es excretada por el riñón, produciendo hemoglobinuria. En las heces y en la orina se encuentran mayores cantidades de urobilinógeno.

Las anemias hemolíticas se clasifican en dos grandes grupos: las debidas a alteraciones intracorpusculares y las que se deben a causas extracorpusculares.

Anemias hemolíticas intracorpusculares.

a) Por anomalía de la membrana del eritrocito: en este grupo están incluidas la esferocitosis hereditaria, la eliptocitosis y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

b) Por defecto de la hemoglobina: son las hemoglobinopatías.

c) Por defecto de las enzimas celulares: alteraciones en el ciclo de la glucólisis anaeróbica, en el shunt hexosa-monofosfato, en la formación de metahemoglobina y la porfiria eritropoyética.

d) Talasemias

Anemias hemolíticas extracorpusculares

a) Por agentes físicos, químicos, infecciosos.

b) Por anticuerpos: anemias inmunohemolíticas.

- Anormalidades de la membrana eritrocítica: funcionalmente la membrana del eritrocito es semipermeable en relación al flujo de cationes contra un gradiente Na/K. Se encuentran alteraciones de la membrana en la esferocitosis hereditaria, tambien denominada ictericia hemolítica congénita, enfermedad familiar y hereditaria, trasmitida como rasgo autosómico dominante, donde el eritrocito adquiere la forma esferoidal y es fácilmente hemolisado. El bazo tendría participación activa en la destrucción de los glóbulos rojos. La membrana eritrocítica tendría mayor permeabilidad a los iones de sodio, lo que resultaría en una mayor necesidad de energía, estimulando el mecanismo de la ATPasa. El eliptocitosis, rasgo autosómico recesivo, volvería a los eritrocitos más frágiles en virtud de su forma elíptica.

- Alteraciones de las enzimas celulares: en las alteraciones de las enzimas del ciclo Embden Meyerhof, la característica se hereda como rasgo autosómico recesivo y puede ser debida a deficiencia de varias enzimas, entre ellas la piruvatoquinasa, la hexoquinasa, la glucosafosfatoisomerasa, etc. En el ciclo hexosa-monofosfato, la deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa también produce anemia hemolítica.

Anemias hemolícas extracorpusculares por agentes físicos, químicos. Entre estas causas, se mencionan como importantes:

- Agentes físicos: calor, traumatismos intravasculares (prótesis valvular, enfermedad de la válvula aórtica, etc.).

- Infecciones: Por ataque directo o infestación de los eritrocitos o aun por producción de toxinas: ciertas virosis, V. Cholerae, Cl. Welchii, paludismo.

- Agentes químicos: benceno, fenacetina, anilinas, tolueno, etc.

Anemias inmunohemolíticas por isoanticuerpos: son el resultado de la acción de anticuerpos producidos por un individuo y dirigidos contra los eritrocitos de otro individuo. Ejemplos: enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal, reacciones trasfusionales incompatibles.

- Anemias inmunohemolíticas por antiglobulina: resultan de la acción de anticuerpos o globulinas semejantes a anticuerpos, producidos por el individuo y que lesionan el propio eritrocito.

- Anemias hemolíticas autoinmunes: resultan de la acción de anticuerpos producidos por un individuo y específicamente dirigidos contra sus propios determinantes antigénicos eritrocíticos. Pueden ser secundarias a neoplasias, colagenosis, tiroideopatías, infecciones, síndromes mieloproliferativos o primarios, caracterizados por la positividad de la reacción de Combs en ausencia de estados patológicos significativos asociados.

Talasemias: Se incluyen en este grupo una serie de enfermedades provocadas por la interferencia en la síntesis de una de las cadenas peptídicas de la hemoglobina por determinación genética. Caracterizan a este grupo los eritrocitos finos, microcitosis, hipocromía y anemia. Cerca del 90% de los casos provienen de una alteración en la cadena beta de la hemoglobina. Circunscrita en un principio a los habitantes de la región bañada por el Mediterráneo, fue llamada “anemia del Mediterráneo”. Los principales hallazgos se relacionan con la hiperplasia medular y extramedular, además de hepatoesplenomegalia.